傷病手当金が不支給になった！どうすればいい？決定通知書と審査請求について

あまり考えたくはないことですが、協会けんぽや健保組合等の健康保険運営主体（以下保険者）の審査に通らず、不支給となる場合があります。そのような場合、どうすれば良いかの流れを簡潔に解説いたします。

まずは（不支給の）決定通知書を確認

まずは不支給の理由を把握するところから始めましょう。
不支給になった場合、保険者から送られてくる決定通知書に不支給の理由が記載されております。
内容に不明点があれば保険者側に連絡を取り、詳細を確認しましょう。

対応できる内容であればなるべく早く対応する

不支給の理由も様々です。
例えば有給等の取得により傷病手当金の金額を上回るためその期間中不支給になることはよくありますが、これは原則通りのことなので対応は不要です。
医師の労務不能期間の記載違いによるものなど、修正できるようなものであれば速やかに対応しましょう。

保険者の決定に納得がいかない場合は審査請求を検討

通知された不支給理由に納得できない場合は、（再）審査請求という制度が用意されています。

審査請求を行うことで保険者とは別個の、公平な立場にある行政側の組織が不支給決定が正当なものであるかを審査してくれます。（ただし、審査請求の対象とならないものは審理に入らず却下されます）

審査請求の具体的な様式や方法は長くなるので割愛させていただきますが、申請先である地方厚生局や保険者から申請方法や様式を入手し、審査請求書などの必要書類を提出することで受理される形となります。
受理されてから決定されるまで数か月を要することとなり、時間がかかります。

まとめ

不支給になった場合の対応について簡潔にまとめさせていただきましたがいかがだったでしょうか。

不支給の理由を確認し、対応できるものは対応。納得できないものは審査請求の制度を利用することもできます。

弊所は社会保険労務士として、ヒアリングを行った上での審査請求書作成と審査請求の申請を代理して行うことができます。
ぜひ、「こんな理由で不支給になったけど、どう思う？」というところからお気軽にご相談ください。

執筆：クレイド法務事務所　代表
　　　社会保険労務士　前田　健